富士市で起きた
期限切れ薬剤投与のニュース。
1月27日に
市が発表したこの事案は、
現場を震撼させました。
腹痛や嘔吐で受診した患者に、
期限が切れた薬剤を投与した
という内容です。
「確認不足」と
責められるのは
いつも看護師です。
この記事は、
現場の理不尽さに
憤りを感じている
あなたへ書きました。
私の実体験を交え、
薬剤投与に関連する、
看護師の自己防衛に
ついてまとめます。
読み終える頃には、
自分を守れるように
なっているはずです!
証拠を残して自分を守ろう。
「大丈夫だろう」
ではなく
きちんと自分の目で
確認するクセをつける!
=人任せはNG。
常に疑いの目で。
富士市の
期限切れ薬剤投与ニュースに
潜む組織の闇

まずは報道された
内容を詳細に
見てみましょう。
2026年1月25日、
富士市救急医療
センターにおいて
事故は起きました。
「セスデン注」という
薬剤を、患者2人に
投与したそうです。
この薬剤の期限は
「2025年12月まで」
と報道されました。
つまり、
期限切れの薬が
期限がきたにも関わらず
現場にあったということです。
ニュースでは、
看護師の見落としが
強調されています。
確かに投与したのは
看護師ですが、
管理側はどうでしょう?
期限切れの薬を棚に残し、
処方した薬剤師には
重大な責任があります。
また、一連の
医療行為の責任は
医師が取るべきです。
それなのに、
発表された内容は
「看護師の確認不足」
という言葉ばかりです。
これでは現場で
働く看護師が、
あまりに報われません。
「5R」は看護師を責めるための道具ではない
薬剤投与の基本
といえば「5R」
ですよね。
- 正しい患者(Right Patient)
- 正しい薬剤(Right Drug)
- 正しい目的(Right Route)
- 正しい容量(Right Dose)
- 正しい時間(Right Time)
今回のケースでは
「正しい薬剤」の
確認が不十分だった
と指摘されます。
しかし、5Rは
「正しい薬が準備されている」
ことが前提です。
期限切れの薬が
棚に混ざっている時点で、
システムは
崩壊しています。
この状況で
「5Rを怠った」
と看護師を責める
のはお門違いです。
5Rは安全を守る
指標であって、
個人を追い詰める
ための道具では
ありません。
私たちは機械
ではありません。
ミスを誘発する
環境そのものが
最大の悪です。
なぜ2人の看護師が同時に見落としたのか

今回の事件で注目すべきは、
「2人の看護師が
それぞれ別の患者に」
投与した点です。
25日の午前、
腹痛や嘔吐のある
患者に対して、
輸液で投与しました。
2人が同時に
見落とすという事は、
個人の不注意
だけではありません。
「つい最近まで
期限内だった薬」が
混ざっている恐怖。
これは、誰が
その場にいても
起こりうる、
仕組まれた罠です。
現場の忙しさの中で
その微細な日付の
変化に気づくのは、
至難の業です。
それらを生んだのは、
ずさんな在庫管理
そのものです。
救急の現場では、
一刻を争う判断が
常に求められます。
その中で管理不備を
看護師の目だけに
頼るのは無理がある。
と私は断言します。
発覚のタイミングが物語る「管理の甘さ」
このミスが発覚した
のは、投与した直後
ではありません。
同じ日の夕方、
「在庫が少なくなった
から発注しよう」
と確認した時です。
もし発注作業が
なければ、
そのまま
放置されていた
可能性すらあります。
「在庫管理での
確認が甘かった」
という一言で
済まされる話では
ありません。
本来、薬剤師や
管理責任者が
期限切れを
排除すべきです。
市は救急医療
センターに対して
厳重注意を
行ったそうですが…
それで現場の
看護師の負担が
減るわけでは
ありません。
再発防止策として
教育研修を増やす。
という安易な結論に、
現場は疲弊します。
【実体験】薬剤師の管理ミスを
看護師のせいにされた日
今回のニュースを見て、
私は自分の
嫌な経験を
思い出しました。
それは、休日、
急患対応をした
時の話です。
錆のひどい釘か何かで、
受傷していました。
破傷風ワクチンの、
接種歴が不明だったので
ワクチン投与の
指示が出ました。
故障した冷蔵庫に放置された薬剤

念の為、
指示が出た後もう一度
接種歴を確かめたところ、
職業柄数年前に接種していたので、
その日は投与せずに済みました。
後日、
恐ろしい事実が発覚しました。
冷所にある薬を使おうとした、
薬剤師Bに対して
薬剤師A(←こいつが最低)が
「その薬は使えないよ」
と言ったそうです。
その時、その冷蔵庫には
使える薬剤と、
冷蔵庫の故障で
使えなくなった薬剤が
何の区別もなく
入っていたそうなんです!
恐ろしくないですか?
なんで使用できないのに、
そのまま冷所に入れていたのか…
トレーに入れて、
使用禁止の張り紙でもして、
別の場所に置くとか
できなかったのかな?
と今でも、薬剤師Aの
行動が理解できません。
しかし後日、
薬剤師から信じ難い
言葉を投げつけ
られたのです。
「なぜ薬が
使えないのを
知らなかったのか。」
私は耳を疑いました。
冷蔵庫の故障は
知っていました。
しかし、使えない
薬剤を、表示もせず
そのまま庫内に
放置しておくなんて
思いもしません。
期限内だったら、
誰でも使ってしまいますよね?
薬剤師としての
職務放棄では
ないでしょうか。
薬の管理に
責任を持つべき
立場の人間が、
あろうことか
現場に責任を
なすりつけたのです。
当たり前の
業務を怠りながら、
看護師の「気づき」に
すべてを依存する。
その姿勢に怒りを
感じました。
当事者欄に私の名前を書いた
薬剤師の卑怯な手口
さらに許せないのが、
その後の対応です。
その薬剤師は、
上司の指示で
インシデント
レポートを作成。
あろうことか、
当事者欄に
私の名前を書いた
のです。
使えなくなった
薬剤を、別の場所に
移動させるなり、
「使用禁止」と
明示するなり。
それをすべきなのは
お前だろ!
あー、
思い出しただけでも
頭にくる。
自分の怠慢を棚に上げ、
「確認しなかった
看護師が悪い」と
責任をなすりつける。
この理不尽な構造が、
今の医療現場には
蔓延しています。
思い出しただけで
今でも手が震える
ほど腹立たしい
出来事でした。
この経験から、
私は「組織も人も
信じられない」
と悟ったのです。
看護師の負担と
給料が見合わない絶望的現実
看護師として思うこと
看護師は…
責任だけが異常に重い
他職種のミスもカバー
リスクに対する低賃金
今回の富士市の件でも、
再発防止は
「看護師への教育」
が中心です。
しかし、本質は
そこではありません。
ミスをすれば、
「看護師が」と
大々的に公表され、
全責任を問われる。
こんなにリスクが
高い仕事なのに、
給料は安すぎます。
「最後は看護師」
という言葉の呪い

医療現場では、
「最後は看護師」
という言葉が
免罪符のように
使われます。
医師が間違えても、
薬剤師が放置しても、
「最後に見落とした
看護師が悪い」
という理屈です。
私たちは、
ミスの穴埋めを
するための
道具ではありません。
24時間、
極度の緊張状態で
働き続ける人間が、
すべてのミスを
カバーできるはずがない。
「二重チェック」
という言葉も、
結局は看護師の
リソースを削る
だけのものです。
他職種が本来すべき
「完璧な準備」を
怠っている証拠。
とすら言えます。
このままでは看護師がいなくなる

リスクに見合わない
責任の重さと、
上がらない給料。
これでは看護師を
目指す人が減るのも、
当然の結果です。
今の現場に見切りを
つけて、違う仕事に
就く看護師が出る。
それは、自分を守る
ための賢明な判断
だと私は思います。
「奉仕の心」という言葉で、
低賃金と重責を押し付ける
時代は終わりました。
理不尽な現場から
身を守るための3つの自己防衛術
- 他職種を100%信じない
- 必ず自分の目で確認
- おかしい時は徹底抗戦
理不尽な現場から
身を守るために、
私たちは意識を
変える必要があります。
優しさは、
自分を守るための盾には
なりません。
「誰かが確認した」
は最大の罠

今回の富士市の事件も、
おそらく
「補充されている
のだから大丈夫」
という思い込みが
あったはずです。
しかし、その信頼が
あなたを奈落の底へ
突き落とします。
悲しいことですが、
同僚も薬剤師も
100%は信用できません。
自分の目だけを
信じましょう。
それが、
今の医療現場で
生き残るための
鉄則です。
「疑うこと」は
同僚への攻撃ではなく、
自分を守るための策です。
記録を残し、
不当な責任転嫁を許さない
私が経験した
薬剤師のように、
責任をなすりつけて
くる相手には、
毅然と対応すべきです。
レポートの内容が
事実と違うなら、
修正を求め、
自分の主張を
記録に残しましょう。
黙って引き受けることは、
将来の自分を傷つける
ことになります。
「私は〇〇を確認した」
「〇〇は表示がなかった」
とはっきり主張する。
これが自己防衛です。
誰の顔色を伺う
必要もありません。
守るべきは
自分のことです。
まとめ
疑うことは冷たさではなく
最大の自己防衛

富士市のニュースは、
私たち看護師への
警鐘でもあります。
組織はあなたを
守ってはくれません。
「おかしい」と
感じた自分の直感を
大切にしてください。
2026年の今、
医療安全の質が
問われています。
でも、一番大切なのは、
あなた自身の
人生と心です。
徹底して疑い、
自分の身を守る。
それが、長くこの
仕事を続けるための
唯一の道です。
教育研修で
解決するような
問題ではありません。
管理側が本気で
システムを変えない限り、
悲劇は繰り返されます。
看護師がこれ以上、
理不尽な思いを
しないことを
心から願っています。
自分自身を
一番に大切にして、
明日からの業務を
乗り越えていきましょう。


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